2015年6月29日 星期一

燒燙傷治療(八)輸液的給予...尿量的評估


尿液量的評估


剛才有提到,燒傷輸液的後續給予是以尿液量為評估項目,為什麼呢?


先前我有提到過burn shock這個概念。這是因為vasoactive mediator及free radicals使得微血管的通透性(capillary permeability)增加,造成『systemic capillary leak』。

生理機轉上,血管內的液體流到血管外,因而產生水腫(edema)及缺水性休克(hypovolemic shock)。

我們都知道心血管功能最基本的量測數據就是cardiac output
(CO,心輸出量=每分鐘輸出體循環血流量,CO=Stroke Volume × Heart Rate 【L/min】)。

缺水性休克發生時,心輸出量會降低。腎臟的血流量大約佔了心輸出量的1/4,而腎臟的血流量又會影響尿液產生的多寡。也就是說每小時的尿液量相對上代表這一小時內心血管狀態的變化。

我們給予輸液治療就是要矯正缺水性休克,如果治療成功則systemic capillary leak會在18至24小時就止住了。

那麼每小時的尿量(ml/kg/hr)到底要出來多少才足夠呢:

1. 成人:0.5-1 ml/kg/hr
2. 小孩:1-2 ml/kg/hr
3. 電燒傷的病人則需提高一倍:1-2 ml/kg/hr


我們會依據尿液量來調整輸液量的給予。重點在於適當的矯正休克卻又不能產生肺水腫等併發症。那麼什麼時候是resuscitation的終點呢?

1. Digital temperature:warm peripherally
2. Systolic blood pressure:
   I. infantsè60 mmHg
   II. older childrenè70-90 + 2 x age mmHg
   III. adultèmean arterial pressure 60 mmHg
3. Pulse:80-180 per min(age dependent)
4. Urine:0.5-1 ml/kg/hr

看起來燒傷輸液的給予似乎不太難,可是事實上的治療是相當辛苦的。因為燒傷生理的變化相當快,一不留心就會鑄成千古恨。



燒燙傷時體內水分的變化


大致上可以分為三個時期,每個時期的生理表現也大不相同:

1. 休克期(shock stage-hypovolemic shock)

1st~2nd day。

由於水分大量淤積在血管外組織而造成水腫。血管內則呈現缺血狀態,各器官的組織灌流量也減少。

若是小面積燒傷,則水腫最厲害的時間發生在受傷後8至12小時。
如果是大面積燒傷,那麼水腫最厲害的時間會延遲到燒傷後12至24小時才產生。

此外,微血管的通透性增加也會使得血管內的蛋白質隨之流出血管。其最大的流失期在受傷後第8至12小時。

另外,colloid fluid(膠體輸液,如whole blood、plasma、albumin、Dextran、hetastarch等)通常在受傷24小時後才會投與。

我們會給colloid fluid的目的於在它能增加plasma volume,因而增加cardiac output。(crystalloid fluid(晶體輸液)也能達到一樣的效果,但是所需要的量大概是colloid的3倍左右,因為crystalloid fluid只有25%會留在血管裡頭。)太早給予colloid fluid將有可能因為微血管仍處於高通透性的狀態而使得colloid fluid溢出血管外。這樣子會使得水腫的情形加劇,且不利於水分從組織間係(third space)往血管內的移動。

2. 水分儲留期(water retention stage):

3rd~4th day

常由於過度給水、腎機能不足、抗利尿激素之分泌增加等引起嚴重之水腫或水中毒(water intoxication)。

必要時可使用利尿劑(diuretic)、洗腎(hemodialysis)或毛地黃(digitalis)等來預防及治療其引起的心衰竭及肺水腫,有時還得插管使用呼吸器,尤其是呼氣末期正壓PEEP的使用。

若能早在休克期時就注意輸液量的調整,將可避免over resuscitation造成的這些併發症。

我們會針對病況較為嚴重的病人使用continuous venous-venous hemodialysis(CVVH),除能移除多餘的水分,也可清除inflammatory mediators以避免SIRS(systemic inflammatory response syndrome)的發展。

3. 利尿期(diuretic stage):

5th~6 th day開始

此時尿液量會大為增加,局部水腫也隨之消失。千萬別因為大量的尿液排出就一直補充輸液。得依據vital sign的變化來處置。這個時期要特別注意電解質的平衡與補充。

假如經過適當的輸液治療後,發現尿液排出仍有所不足。這時候要先排除導尿管的阻塞,然後考慮下列三個因素:

1. 心輸出量和腎灌注量(renal perfusion)是否足夠。CVP level無法做參考時應改用Swan Ganz來測定wedge pressure。

2. 腎功能是否健全,有無急性腎衰竭、腎小管壞死或因溶血以及肌色素等引起阻塞。

3. Gas檢查是否有校正。在酸中毒或血清電解質不平衡情況下,尿液排出不會正常。